심장기능이 매우 나빠져 심장이식 외에는 다른 치료방법이 없는 환자에게 시행되는 고가시술에 대해 건강보험을 적용한다.

또한 10월부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 등 신생아 질환, 임신·출산 분야에 대한 건강보험 적용으로 환자의 의료비 부담이 대폭 줄어들게 된다.

보건복지부는 2일 제13차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최, 이 같은 내용의 이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 및 신생아질환 관련 등을 심의·의결했다.

■이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술 건강보험 적용

먼저 말기 심부전으로 심장이식 외에는 별다른 치료가 없는 환자들의 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술이 건강보험에 적용된다.

그간 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나, 심장이식 대기시간이 길 경우 생존하지 못하는 경우도 있었다.

이러한 환자들을 대상으로 심장이식 때까지 일정 기간 심장을 대신해 온 몸에 혈액을 펌프질해주는 장비를 신체에 삽입, 심장이식수술을 받을 때까지 비교적 안전하게 생명을 연장할 경우 수술비 및 해당 치료재료비 등을 환자 본인이 전액(약 1.5~2억 원 수준) 부담해야 했다.

이번 건정심 의결을 통해 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 했다.

또한, ‘심장이식 대체 수술(DT)’의 경우에도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험이 적용된다.

다만, 제외국에서도 치료효과성 및 급여 적정성을 두고 논의가 진행중인 일부 적용 범위에 대해선 별도의 ‘사전 심사 과정’을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.

이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만 원), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7000만 원)이 적용된다.

■신생아 질환 등 필수적 의료분야 급여화

10월 1일부터 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신·출산 등의 20여개 비급여 항목이 급여화 된다.

선천성대사이상 및 난청 선별검사 등은 이상유무를 조기에 발견·치료해 장애발생을 사전에 예방·최소화하는 필수적인 검사다.

대부분의 신생아가 검사를 받고 있으나, 건강보험이 적용되지 않아 15만 원~20만 원 내외의 의료비를 환자가 전부 부담하고 있다.

10월부터 신생아 대상으로 선천성대사이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용되고 환자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 되어 연간 약 32만 명의 신생아가 혜택을 보게 된다.

10만 원 내외의 검사비용이 발생하는 선천성대사이상 검사는 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 환자 부담금은 없다.

다만 4% 내외 신생아는 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되면 2만2000원~4만 원(6만 원~7만8000원 경감)의 비용만 부담하게 된다.

외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한해 검사비를 지원받게 돼 사실상 환자 본인부담이 거의 없어지게 된다.

이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관수가 적어 비급여로 되어 있던 검사·처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격임을 감안해 건강보험을 적용하게 된다.

리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등이 급여화 되며, 환자 부담은 종전에 비해 1/3 수준으로 줄어들게 된다.

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